【关键词】  尿毒症,,精神障碍,,特点分析,,护理

　　【摘要】  对应用维持性血液透析治疗尿毒症患者167例进行回顾性分析，探讨尿毒症患者精神障碍的诱因和并发症以及相应的护理措施。本组病例中52例患者精神障碍表现特点是：1）反应性精神障碍；2）反应性兴奋状态；3）反应性木僵。经过系统的分析，总结出适宜的护理措施是：1）密切观察精神症状的变化。2）定时监测相关化验指标。3）做好心理护理。4）加强生活护理。

　　【关键词】  尿毒症  精神障碍  特点分析  护理

    尿毒症是一种可以引起全身各脏器损害的疾病，且并发精神障碍的发生率较高，精神障碍主要表现为反应性精神病，属于心因性精神病范畴［1］。多由剧烈持久的精神紧张或精神创伤直接引起，其发病机制未明，一般认为，强烈的刺激作用于高级神经系统为了避免进一步的损伤或“破裂”则往往引起超限抑制，而使中枢神经系统的低级部位的机能被释放出来，临床上表现为不受意识控制的情绪变化，无目的零乱动作和原始性反应［2］。作者通过对2003年1月~2005年1月在我院中心ICU住院的尿毒症患者进行护理观察和资料整理，探索维持性透析护理对尿毒症合并精神障碍患者治疗效果。护理人员应掌握精神病学方面的知识，掌握其临床表现，提高观察问题的能力避免误诊、漏诊，使患者得到合理的治疗，促进其早日康复。

　　1  临床资料

　　1.1  一般资料 
　　
　　本组尿毒症患者共167例，其中并发精神障碍者52例，男性28例，女性24例，年龄16~89岁，平均53.2岁，慢性肾小球疾病22例，良性肾小动脉硬化症8例，糖尿病肾病10例，系统性红斑狼疮3例，梗阻性肾病9例；维持血液透析的44例。167例尿毒症患者都使用维持性透析，而并发精神障碍患者采用加强透析如隔日1次，每次4小时；给予力月西静脉微量推注泵缓慢推注或安定肌肉注射等针对性药物治疗。

　　1.2  观察指标

　　将167例尿毒症患者按有无精神障碍分为A组（52人）和B组（115人），同时观察如下指标：1）动脉血气分析包括：二氧化碳结合力、酸碱度。1~2/d。2）血清电解质的监测，血钾、血钙、血钠、血氯1~2/d。3）血肌酐、血糖、对血液透析患者。4）透析前、后均须查动脉血气、肾功能及电解质。5）临床观察精神症状、体温、脉搏、呼吸、血压的情况，1次/1~2h。

　　1.3  资料整理 

　　所有资料采用SPSS10.0软件包进行统计处理，各计量资料采用t检验。

　　2  结果

　　2.1  尿毒症患者合并精神障碍特点分析 

　　167例尿毒症患者中并发精神障碍共52例，其发生率为31.14%，临床上表现为反应性精神障碍［3］，其中反应性意识模糊8例，表现为迷惑、注意力涣散及定向力障碍；反应性兴奋状态1例，表现为精神运动性兴奋，哭笑无常，言语错乱，但定向力基本存在；反应性木僵状态6例，表现为木呆，僵住不动，患者长时间呆坐或卧床不起，甚至对痛觉刺激也无反应；反应性抑郁症27例，表现为情绪低落、唉声叹气、焦虑苦闷、自责自卑等。52例合并精神障碍患者均有中间清醒期，发生和持续时间无规律性，52例患者中44例经过加强透析及针对性的药物治疗后，都能恢复正常，预后良好，没有复发；而其余8例患者，因为拒绝该治疗方案，导致多器官功能衰竭最后死亡或病重自动出院。

　　2.2  观察分析
 
　　在临床上，持续动态的观察尿毒症患者的精神反应，有助于早期治疗并发症，反应性精神障碍与维持性透析的尿毒症患者的关系见表1；维持性透析尿毒症患者精神障碍与肌酐、电解质、酸中毒关系见表1。表1  维持性透析的尿毒症患者并发精神障碍的实验室结果分析指标（略）    

    从表1中可见，尿毒症患者并发精神障碍的出现与血肌酐增高、电解质紊乱（钙、钠、钾）、酸中毒（二氧化碳结合力）有密切关系（P<0.001）。

　　3  讨论

　　3.1  维持血液透析，有效治疗尿毒症并发精神障碍
 
　　本文中A组并发精神症状患者44人经多次透析后症状得到有效控制，且没有复发；而其余8例患者，因经济困扰、透析的耐受性、透析周期的减少、并发症的出现、干体重的测量欠准确等各种原因，拒绝维持性透析的治疗方案，导致患者的透析不充分，引起毒素在体内潴留而致脑病出现和病情的加重自动出院或死亡。说明毒素清除后能改善症状，治疗效果满意，反之，会导致不虞的后果［4］。

　　3.2  密切观察病情，预防其他透析并发症 

　　尿毒症患者发生精神障碍的主要原因可能包括：毒素潴留中毒［5］、代谢紊乱、失衡综合征。A组患者其血清肌酐值比较其他尿毒症患者明显升高，说明毒素在脑中潴留是尿毒症患者并发精神障碍的其中一个重要因素；当血钾明显升高时，加重脑水肿昏迷，低钙时增加了神经、肌肉的应激兴奋性。本文通过动态监测观察A组患者的血压、酸中毒、血钙、血钾等，有2例患者血钾5.9mmol/L、血钙1.7mmol/L、pH 6、剩余碱、均有明显异常，说明精神障碍与代谢紊乱有关；失衡综合征是脑水肿所致，其原因是透析过快，细胞内氢离子增加，透析时血pH值升高，但脑脊液的pH值却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压增高，导使脑水肿。另外，由于血脑屏障的存在，血液透析时尿素从脑脊液清除比血浆清除慢，脑脊液尿素浓度增高而引起渗透压升高。本组患者中出现失衡综合征仅1例，其原因与上述机理吻合。

　　4  护理

　　4.1  密切观察精神症状的变化 

　　患者入院后，根据病情轻重有重点的进行监护。严密观察体温、脉搏、呼吸、血压及患者精神状态，并防止发生昏迷。1~2h测量血压1次，防止血压过高而诱发精神障碍。准确记录24h出入量。患者一旦出现谵妄、幻觉、行为异常时，首先判断有无脑器质性病变，急查血气、电解质，了解有无缺氧及电解质、酸碱平衡失调。对行为障碍者，应安置在重点病房，设专人护理，加强安全管理，注意危险物品的保管，严密观察其行为表现，避免不良言行造成激惹。积极配合药物治疗，控制发作。清醒后加强心理疏导和暗示治疗，保证充足的睡眠和休息。本组病人经过护理没有因电解质及酸碱平衡失调而加重精神障碍。

　　4.2  定时监测相关化验指标 

　　尿毒症患者从刚患尿毒症、接受透析到维持性透析，当中承受着经济压力、家庭压力、营养不良、透析不充分而导致的肾性骨病、肾性贫血等一系列的并发症。那些个性缺陷（胆怯、敏感等）或神经类型偏弱的患者，更容易发生精神障碍，症状常反映精神刺激的内容，而一旦消除了精神刺激或引起发病的处境有了改变，并给予适当治疗，通常可恢复正常，预后良好。血气及血清电解质的监测，1~2/d。对血液透析患者，透析前、后均须查血气、肾功能及电解质，随时了解有无缺氧、电解质及酸碱平衡失调，以防缺氧酸中毒或低血钾中毒而致精神障碍。预防失衡综合征主要是缩短透析时间，增加透析周期，发生失衡综合征查血气、肾功能及电解质，随时了解有无缺氧、电解质及酸碱平衡失调，以防缺氧酸中毒，可以静脉注射高渗葡萄糖、高渗盐水、应用镇静剂等处理。

　　4.3  做好心理护理 

　　患者入院后，应热情、耐心地接待，认真分析他们的心理状态，针对患者的特点，进行心理疏导，消除其恐惧、害怕心理。尽可能减少不良刺激，防止诱发精神障碍。应做到：医护及家属不在患者面前谈论经济问题。减少恶性刺激，发现病情变化时应表情镇静、自然，做好解释工作，危重患者应单独安置，或抢救时用屏风遮掩，避免对其他患者的刺激。病区内保持安静，避免大声喧哗，减少各种噪音。床单位保持干净、舒适，避免血迹、污迹等不良刺激。

　　4.4  加强生活护理 

　　患者出现精神症状后，不配合治疗，加之长时间处于兴奋状态情绪激动大喊大叫、躁动不安。病区内保持安静，避免大声喧哗，减少各种噪音。同时应用精神药物的治疗，让患者安静下来接受治疗。护理人员应深入了解患者的内心世界，给予同情和安慰，同时创造一个安静清洁、舒适的治疗环境。教育和劝导患者家属，以愉快的情绪和语言，唤起患者的喜悦，让患者感觉良好。在精神症状减轻时，多与其交谈，护士应该耐心倾听、及时给予鼓励，帮助他们减轻或消除内心痛苦。加强患者生活护理，出现精神症状时患者的生活自理能力减退，不能控制自己的言行，不让医务人员靠近，甚至拒绝进食。这时，护士主动关心患者，向患者说明血透时可丢失一定的氨基酸和维生素，应食用含必需氨基酸的生物价蛋白、牛奶、瘦肉、鱼等，高血压和水钠潴留或心功能减退者严格限制钠的摄入，要特别注意食物中钾的摄入量，应尽量少吃含钾高的食物，例如蘑菇、茶、可可、巧克力等，给患者进食后做好口腔护理，对卧床患者要给予翻身防止褥疮的发生，翻身时注意管道的通畅。做治疗护理时，严格无菌操作，作好透析管道、透析器的消毒，预防内毒素进入体内引起致热源反应，增加患者的痛苦和不安。若病人皮肤搔痒明显，可用温水或苏打水擦洗，避免擦伤及抓痕。做好基础护理及对症处理，预防褥疮、呼吸道感染、泌尿系感染等并发症。注意观察静脉和动脉穿刺点有无肿胀、动静脉管路有无受压、扭曲、脱管、压力是否增高或减低、透析液流量、浓度、温度、跨膜压是否正常，患者生命体征和血路管通路的血流量变化以及有无凝血，防止并发症的发生。

　　参  考  文  献

　　［1］夏镇夷.临床精神医学［M］.长沙：湖南科学技术出版社，1984：441-450

　　［2］郑延平.生活事件、精神紧张与精神躯体疾患［J］.中国神经精神病杂志，1983，9（2）：116-117

　　［3］费强.反应性精神病与尿毒症［J］.中国血液净化，2002，9（1）：33-34

　　［4］王海燕.肾脏病学［M］.第2版.北京：人民卫生出版社，1996：1417-1425

　　［5］赵凤梅，陈建荣.电解质紊乱在尿毒症脑病发病中的作用［J］.内科急危重症杂志，2000，6（4）：89