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第一部分 患者病症信息 ( 说明：以下信息请您参考实际情况认真填写。)
  • 尿的一般情况：
  • 水肿情况：
  • 水肿情况：
  • 【病情摘要】（请说明病人在什么时间、在哪家医院诊断、做过什么治疗(手术、血液透析、免疫治疗、介入治疗、热疗、中医治疗)、效果如何、 最近检查结果如何；目前所存在的症状请详细说明）
  • 【检查结果】（肾功能 CT、B超、X线、病理等检查诊断报告及日期）：
  • 【初步诊断】
  • 【您要咨询的重点问题】
第二部分 患者基本信息 ( 说明：以下信息请您务必认真填写，以便肾病专家及时准确回复。)
姓名：
出生年月：
通讯地址：
邮　编：
联系人：
联系电话：
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